南风窗官方网站 www.nfcmag.com

　　贫民区天水围最近成为了香港有史以来公立和私立医疗融合的试点区。在香港，所谓的家庭医生一直以来就是私立医疗的一部分，只有有钱人才享受得起，但是，现在天水围社区的试点目标恰恰是最低层的民众。

　　试点启动的当日——6月18日，陈女士在接受本地媒体的访问时很兴奋。因为天水围落成时间不久，公立医疗还没有实现配套，所以她之前都是颇费周折去邻地的社区看公立医生。天水围倒是有一些私家诊所，也离家很近，但是，一次两三百的诊费却让陈女士望而却步。如果私人门诊的费用便宜，又不用费时等待，那该多好！这是典型的鱼和熊掌兼得的梦想！不过，还是实现了。

　　按香港医院管理局的计划，在天水围公立诊所求诊1年或以上的慢性病人有资格申请加入试点。参加试点的病人只需要支付与公立门诊一样的费用就可以在私家诊所就诊。每年，病人可看医生10次，包括复诊6次以及4次伤风感冒、发烧等。其中，政府负责提供药物、验血和X光检查费用，而私家医生提供诊治、身体检查、监控病情等服务。当然，一个额外的要求就是，病人应将私人医生当成家庭医生，一经固定不能随意更换。

　　而同期，香港医管局还推行了一个“耀眼行动”计划，与家庭医生试点是同一主题下不同的措施。“耀眼行动”缘于香港社会老龄化日趋严重的现实。有关专家估算，香港每年大约产生2万多个白内障新患者。如果患者全部在公立医院动手术，平均的等候时间大概要3年。对许多老人来说，3年的时间实在太长，可能他们在等的过程中已经死亡。而私家医院虽然不用排队，但治疗费非常贵，至少需要花8000元左右，因此，很多香港的老人即使患有白内障也不去治疗。而按现在的计划，每名获选的病人可获得政府5000元的补助，病人补足剩下的余款。而领取综合援助的老人是免费治疗。

　　这是香港目前正在进行的医疗改革的一小部分。

　　香港没有内地医疗制度之弊

　　2008年6月5日，香港城市大学亚洲管理中心和新力量网络主办的香港公共医疗改革吸引许多公众、医疗业界的关注。香港和内地近年都在讨论医疗改革。其中，香港的讨论可能对内地具有启发意义。

　　3年前，有媒体披露国务院发展研究中心一个课题组的意见，认为内地的医疗改革基本不成功，存在内地医疗保险成了“富人的俱乐部”、城乡医院的服务水平相差极大、医生开大处方等问题。由此，对内地医疗制度的质疑不断增加，改革的压力也不断加大。

　　回过头来看香港，看病不能说是享受，但至少不是一件闹心的事。

　　在香港，只要拥有香港身份证，就可以享受公立医疗。在港居住超过180天的人大多可以领这个身份证。只要持这个身份证，排队挂号，大家都是平等的。香港的富豪在预约公立诊所的服务时不可能说自己是富豪就可以排得更前，也不可能说自己是医院院长的亲戚就得到优待，绝大部分关于排队预约的事情由计算机系统来完成。

　　刚从内地来港居住的徐女士对笔者说，她原以为来港后看病贵可能还麻烦，结果却发现这边看病比内地便宜了不少，而且还出奇地方便。在内地，她首份工作的公司没有给她买医疗保险，而之后的公司给她办了医疗保险，可是报销的门诊费用也不多。因此，她自己的总结是，身体健康时，这份保险买了无用；而身体不好时，保险不够用。而来到香港后，她不仅感觉公立医疗的费用便宜，一次几十元或者上百元，而且感到很公平。大多数病人都是提前预约，到时间去了基本上就可以看医生，也未见有人靠关系插队等，医生护士的态度也很好。

　　另外，徐女士比较开心的还是香港医生无法开大处方，因此很省心。香港是从制度上消除了大处方问题。徐女士介绍说，她向公立医疗普通科门诊求诊，一次收费就是45港元，没有其他的药费、挂号费、治疗费、检查费等，所有的费用就是这个45港元。而如果是住院，患者只需要交100元一天，其中还包括三餐、住宿、检查和手术等所有事项。

　　公立医疗太好也有后遗症

　　对此，香港医院管理局主席胡定旭的观点是，从医疗的供给层面来分析，香港实际上是“社会主义”性质的地区。香港政府人均医疗投入每年达4000多港元。因此，许多专业人士也认为香港的医疗制度是世界上最好之一。

　　从香港医疗总支出的图表也可以看出：收入不高的阶层实际支付最少的医疗费。17亿元这部分的费用事实上大多是收入偏低的社会阶层支付，这也是身体比较差的群体，占医疗总支出的2.9%，也是最小的一块。事实上，这与当时殖民地政府的思路有关。“安抚”贫民的一个办法就是让他们医疗无忧，因此，当时的公立医疗服务虽然水平一般，但是医疗费用很低。低收入阶层一方面不交个人所得税，另一方面不用买医疗保险，安抚的效果当然很好。

　　这个体系一直得到维持，公立医疗服务不断改善，价格还基本维持不变，因此，像徐女士这样的“新港人”喜欢香港的医疗自在情理之中。而收入较好的白领大多数是由公司出钱购买私立医疗保险，他们的看病费用中很大部分是由保险承担，这就是84亿元这部分。当然还有一部分是114亿元，这里面可能分成两部分：门诊和住院。家庭经济状况还好的居民患小病大多看私立门诊，一方面是省时间，另一方面是图方便，私立门诊在香港的社区随处都有。

　　另外一块是在私立医院。笔者了解的情况是有两个群体。一个是香港最富有的阶层。他们住私立医院的豪华病房，自己直接支付。另一部分是游客贡献。很有意思的是，大陆游客占很大的比重。港澳自由行开通后旅客量增大，有些旅客生病后就会入住私立医院。因此，游客也贡献于114亿这部分支出。

　　但是，香港食物及卫生局局长周一岳却认为，香港公私立医疗分工虽然科学，但平衡易打破。从数据上来看，香港公立医疗大约用去所有资金投入的66.3%，起到主渠道的作用，而私立用去33.7%。这表面上看是公平与效率的最佳平衡。但是，这种平衡也容易被打破。比如经济景气时，可能更多人愿意光顾私立医疗机构，这时私立医疗的供应没有跟上，也有可能出现拥挤的现象。另一种情况就是公立医院越办越好，舒适度提高，会有更多人宁愿牺牲时间也要来排公立医疗机构的队。因此，公立医疗机构的资源负荷越来越重，等待时间越来越长。而私立医疗机构的病人数下降，被迫提高医疗费用，病人人数越来越少。后一种情况已在香港出现。

　　“就香港医疗制度本身而言，算是个好的制度。这几年，医院人力物力都有所增加，而医院的舒适度也提高了。现在即使有钱人也爱去公立医院。因此，私立和公立无意间产生了两极化市场。” 周一岳认为。

　　现实的情况是，一方面公立医疗得到政府很高的资助，耗去很大的公共资金。另一方面是，私立医疗却完全依赖极高的收费来生存。香港大学一学生的探亲家属曾因小病入住私立医院一天，医疗费用高达近万元。而前文提到的“家庭医生试点”和“耀眼行动”事实上就是融合公立和私立医疗的尝试。香港这种公私两极化市场虽然短期内不会在内地出现，但是在设计医改路径时似乎也要注意这个问题。

　　包办型医疗制度能否持续

　　徐女士虽然觉得香港的医疗制度很好，“看一次病比吃一餐饭还便宜”，“但是，人口老龄化之后，看病的人越来越多，香港政府能一直这么做吗？”徐女士问笔者。确实，这也是香港人目前最担心的地方。今天的制度，明天却可能变成包袱，这就涉及可持续问题。

　　很早以前，香港这种政府包办型的医疗制度让当地的公共政策研究者感到担心。政府资助的比重过高，2006~2007财政年度里，最低的政府资助额达到82.7%，而最高的是97%，也就是说，病人只出成本3%至17%左右的费用。而这个权利不仅是香港永久居民享有，诸如在香港读书、工作的其他居民也一起享受。随着香港社会的国际化进程加深，后面一部分的人口事实有增多的趋势。因此，一份美国哈佛大学专家小组报告的结论在香港引起“地震”：香港医疗制度的优势在于以低成本、高效益实现很好的医疗供给，医疗服务相当公平。但是，医疗服务水平参差不齐，医疗融资制度能否维持将是今后香港要面对的大问题。

　　据估计，香港的人口比重将从去年每8人中1位老人增至2030年每4人中1位老人。一些跟地域有关的疾病发生率也在呈上升态势。因此，香港食物及卫生局的估计是，如果现在不做任何变革，公立医院的医疗拥挤度将惊人地上升。

　　而应对的策略如果是加税，香港就会丧失低税率的制度优势，这可能直接削弱香港的竞争力。而另一个策略就是挤压其他开支。但是如教育等开支一旦缩小，也会从另一角度削弱香港的竞争力。因此，香港的医疗融资成为烫手山芋。周一岳认为，最后的策略就只能是改变医疗融资本身。

　　许多人担心香港的医疗制度会逐步向美国式转型。不久前，美国一名年仅12岁的男童死于细菌感染。而这个感染一开始是从一只坏牙开始，此后一直向上蔓延。而如果这个牙齿能够早点被拔出来，孩子的死亡可能就会避免。遗憾的是，这个男孩并没有牙齿保险。与这孩子一样，美国有900万儿童没有基本的医疗保险，也就是生病后要么接受高昂的治疗，要么任由发展。在现行香港的医疗制度下，这种故事不大可能发生。香港人即使不买保险，也能够享受低廉的公立医疗，这就是称之为“社会主义”的来由。但香港人现在的担忧是，政府要求个人投入增加时，香港的医疗制度会不会悄然滑向美国那一端，健康状况不好的人是否会陷入如12岁男童般的无助状态？

　　事实上，香港政府也非常谨慎地推行医疗改革，不仅将咨询方案交由市民讨论，政府官员还亲赴各种公众论坛进行解释和说服。政府一再重申一个重要的既定政策：就是不容许有市民因经济困难而得不到适当的医疗服务，并且政府还用“辅助”医疗融资方案来明示政府仍将是公立医疗费用的主要承担者。但是，反对声音仍然非常强大。

　　客观地说，一个人从出生就享受着低廉的公立医疗，除税收外，他或她不需要交纳额外的其他费用。对于内地人来说，这个是梦想中的医疗体制。但是，政府的财力雄厚也不是无穷无尽的。2008至2009财政年度，香港的教育、社会福利和社会治安占政府经常开支的23.8%、17.6%、11.8%，而到2033年，公共医疗开支大约将占政府经常开支的27.3%。到时候，教育、社会福利等投入必定要做出牺牲。

　　这就是鱼和熊掌不可兼得的问题。香港医改的讨论对内地最大的启示，在医疗改革时需要通盘考虑医疗、教育等其他福利支出。如果医疗由政府包办，教育仍由私人负担，那么，这个社会也不见得非常和谐。